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Las técnicas de Baja Complejidad son tratamientos que buscan aumentar las posibilidades de embarazo por ciclo.
Por lo general son procedimientos de bajo riesgo y muchas veces son la única asistencia médica en la búsqueda de ser padres.
Consiste en administrar medicación por vía oral o inyectable para estimular la ovulación. De esta manera se logra mejorar la calidad de los óvulos y se pueden programar las relaciones sexuales a los fines de lograr mejores posibilidades de embarazo.
Es un método de baja complejidad muy utilizado por su simplicidad, reducido costo y riesgo.
Se recomienda cuando las mujeres tienen los siguientes problemas:
> Anovulación (ausencia de ovulación).
> Alteraciones del ciclo, como oligomenorrea (ciclos largos).
> Fase lútea inadecuada (pacientes con insuficiente producción de progesterona en la segunda fase del ciclo).
> Endometriosis leve con anatomía de las trompas conservada.
> Esterilidad sin causa aparente.
Para realizar este tratamiento no debe haber alteraciones en el semen, dado que no se interviene para mejorar su calidad, como sí ocurre en la inseminación intrauterina.
El objetivo de la estimulación en pacientes anovuladoras es generar ovulación, y en pacientes ovuladoras mejorar la calidad y cantidad de óvulos. Igual que en la
inseminación intrauterina, no se busca obtener un gran número de ellos (máximo dos o tres) sino sincronizar el momento de las relaciones y aumentar así la probabilidad de embarazo. En los casos en los que se desarrollan más de tres folículos de tamaño suficiente como para expulsar óvulos maduros, el médico puede indicar la
suspensión del tratamiento para evitar el riesgo de embarazo múltiple.
La medicación que se utiliza para estimular los ovarios puede ser oral o inyectable.
Las hormonas inyectables se pueden aplicar de manera intramuscular o subcutánea y actúan en forma directa sobre los ovarios, para el reclutamiento y desarrollo folicular. Por otro lado, la droga que se administra por vía oral es el citrato de clomifeno (medicación utilizada desde 1960) que cumple el mismo objetivo pero actúa de manera indirecta sobre la hipófisis para que ésta estimule a los ovarios. Presenta algunas ventajas como el bajo costo y los mínimos efectos secundarios. Existe, además, otra droga (letrozole), aunque la experiencia con este medicamento es menor.
La estimulación se inicia entre el segundo y quinto día del ciclo, y debe ser controlada por el profesional a cargo para minimizar las posibles complicaciones. Esto se logra a través de lo que se denomina monitoreo ecográfico del desarrollo folicular, que consiste en realizar una serie de ecografías transvaginales, mientras la paciente está recibiendo la medicación. El objetivo es evaluar el número y características de los folículos en crecimiento, así como el grosor y el aspecto del endometrio (tejido que tapiza internamente la cavidad uterina y sitio habitual de implantación embrionaria). En la mayoría de los casos, una vez que los folículos alcanzan el tamaño deseado, se administra una última hormona inyectable llamada HCG que induce la ruptura folicular 36 horas más tarde. Se indica a la pareja tener relaciones a partir del día de la
aplicación de la HCG, de ser posible a diario, durante dos o tres días. Además se recomienda abstinencia sexual entre los 2 a 5 días previos.
La probabilidad de embarazo es del orden del 14 al 20% por ciclo. Sin embargo, esta probabilidad varía según el caso y deberá intentarse en 3 o 4 ocasiones antes de descartar su utilidad.
Es muy bajo , ya que si la respuesta ovárica es mayor a lo deseado (que puede variar según cada caso en particular) se suele esperar otro ciclo a los fines de prevenir embarazos múltiples.
Es un tratamiento que consiste en colocar espermatozoides previamente seleccionados en el laboratorio dentro de la cavidad intrauterina en el momento en que la mujer está ovulando.
Se utiliza mayormente en parejas que tienen dificultades en el viaje de los espermatozoides desde la vagina hasta el interior del útero, o en aquellos casos en los que el semen requiere ser tratado o seleccionado previamente por distintos motivos.
Mediante monitoreo ovulatorio se determina primero el momento de la ovulación para llevar a cabo el procedimiento de depositar en forma asistida los espermatozoides en la cavidad uterina.
La inseminación intrauterina puede realizarse en ciclos ovulatorios naturales, aunque su eficacia es mayor cuando se la realiza en un ciclo programado.
La tasa de éxito por intento es del orden del 15%; por ello, se aconseja repetirlo entre 3 y 4 veces antes de pasar a un tratamiento más complejo.
Es muy bajo. Si la respuesta ovárica es superior a lo deseado (puede variar según cada caso en particular) se suele detener la inseminación y esperar otro ciclo para prevenir embarazos múltiples.
Las técnicas de Preservación de Fertilidad permiten posponer o preservar la fertilidad en aquellas pacientes que deben ser tratadas por padecer una cáncer o en aquellas que por razones personales deseen postergar la búsqueda del embarazo.
La Fertilización in Vitro y Transferencia Embrionaria (FIV/TE) es un tratamiento de Reproducción Asistida en el cual se fertilizan las gametas (óvulos y espermatozoides) en el laboratorio (“in vitro”) para luego transferir los embriones al útero.
Este procedimiento está especialmente indicado para parejas con infertilidad de larga data, causas severas de infertilidad o para las que han intentado sin éxito otros tratamientos previos de menor complejidad.
De acuerdo a la calidad de la muestra de semen de la pareja, se indicará alguna de estas dos técnicas:
Indicado para muestras de semen con alteraciones leves en las que se coloca un determinado número de espermatozoides alrededor de cada óvulo, para que uno de ellos penetre y lo fertilice.
En muestras con escasa cantidad o calidad de espermatozoides, se inyecta un sólo espermatozoide dentro del óvulo mediante un microscopio con micromanipulador.
Ambos procedimientos se realizan en el Laboratorio de Alta Complejidad, bajo condiciones ambientales estrictamente controladas de temperatura, pH, humedad, concentración de oxígeno y anhídrido carbónico, dentro de placas conteniendo medios de cultivo, en modernas incubadoras especialmente diseñadas para embriología humana. Con cualquiera de las dos técnicas utilizadas, si ocurre la fertilización y se desarrollan embriones (embriones de preimplantación o pre-embriones) son transferidos generalmente al útero, y en raros casos a la trompa de Falopio, con el objeto de que continúen su desarrollo hasta adquirir la capacidad de implantarse en el endometrio (capa interna del útero).
Durante un ciclo ovulatorio natural, generalmente sólo un óvulo (ovocito) tiene la oportunidad de ser fecundado. Está comprobado que muchos de esos óvulos pueden tener anomalías genéticas que impidan su fertilización o desarrollo adecuado (la frecuencia de alteraciones cromosómicas en los óvulos aumenta con la edad de la mujer, siendo de un 35-40% en mujeres de 35 años, y más de un 70% en mujeres de más de 40 años).
El objetivo de la estimulación de la ovulación es reclutar un mayor número de óvulos de ambos ovarios para disponer de un alto número de ellos para ser fertilizados. Sin embargo, el hecho de que un óvulo sea fertilizado no asegura que continúe su desarrollo como pre-embrión ni que se implante en el endometrio materno. Al transferir más de un embrión existe mayor probabilidad de que uno de ellos esté normalmente constituido y pueda implantarse. Por eso, al transferir más embriones aumenta la probabilidad de embarazo; sin embargo, también aumenta la probabilidad de embarazo múltiple, sobre todo si se transfieren más de dos embriones.
La estimulación ovárica se logra mediante medicamentos hormonales en forma de preparados para inyección subcutánea. Este proceso dura unos 10 a 12 días y puede producir alguna molestia, especialmente sensación de peso e hinchazón en la pelvis, cambios anímicos, turgencia mamaria y, en casos raros, náuseas, mareos o cefaleas. La estimulación se completa con medicamentos que bloquean la ovulación espontánea, ya que la obtención de óvulos puede peligrar si se expulsan antes de poder extraerlos del cuerpo.
Durante el período de estimulación, se realizan una serie de ecografías transvaginales (monitoreo ovulatorio) para evaluar el crecimiento y desarrollo de los folículos, y pueden ser necesarias algunas extracciones de sangre para medir el nivel de alguna hormona.
Cuando la mayoría de los folículos ha alcanzado un tamaño promedio de más de 17-18 mm., se inyecta una hormona llamada hCG (gonadotrofina coriónica) para completar la maduración de los óvulos, y 36 horas más tarde se programa la aspiración folicular.
Es la extracción de los óvulos del interior de cada folículo, mediante la punción del ovario con una aguja que se introduce por vía vaginal, guiada por ecografía. El procedimiento es ambulatorio, con anestesia local y una suave sedación endovenosa, que requiere un ayuno de al menos 8 horas, y suele durar entre 10 y 20 minutos. Luego del procedimiento, la paciente reposa en una sala de recuperación por un corto período. Más tarde, continuará en reposo en su casa durante el resto del día. Después de la aspiración folicular se puede presentar algo de dolor abdominal que cede con el uso de analgésicos y desaparece en el transcurso del día. También puede haber un sangrado vaginal leve. Si se presenta fiebre, dolor agudo o sangrado excesivo, debe informarse al médico de inmediato.
La muestra de semen puede ser traída directamente de su casa si vive cerca (menos de una hora de traslado), u obtenerla dentro del Centro. El semen es procesado en el laboratorio y colocado en medios de cultivo con el objetivo de seleccionar los espermatozoides más aptos para fertilizar.
Según el criterio del médico, a partir de la noche del día de la aspiración folicular, o durante la mañana siguiente, la mujer deberá comenzar el suplemento hormonal diario de progesterona, hormona que normalmente es producida por el ovario luego de la ovulación. La vía de administración más común es la vaginal (en cápsulas o en gel), y en casos excepcionales se pueden dar en forma oral o intramuscular. El suplemento hormonal se mantiene diariamente hasta la prueba de embarazo (unos 15 días), y de ocurrir el embarazo, el suplemento con progesterona se continúa por otras seis semanas.
Inmediatamente después de obtenidos los óvulos son clasificados morfológicamente (según su aspecto) y de acuerdo a su grado de maduración, para luego fertilizarlos mediante FIV o ICSI, y colocarlos dentro de la incubadora. La fertilización es un proceso que se inicia con la penetración de los espermatozoides en el óvulo; continúa con la activación del óvulo y la formación de los pronúcleos (dos, uno derivado de la mujer y otro del hombre) y termina con la disolución de estos pronúcleos en un proceso llamado singamia, para seguir con la división y multiplicación celular del pre-embrión.
La evidencia de que hubo fertilización está dada por la visualización al microscopio de los pronúcleos (masculino y femenino), 16 a 20 horas luego de la co-incubación de ambos gametos (día 1). Si los gametos son normales, la tasa de fertilización es de aproximadamente un 70-80%. Esta tasa varía de acuerdo a las características morfológicas de los óvulos y espermatozoides, la edad de la mujer y la causa de infertilidad. En casos donde la cantidad de óvulos es muy escasa o la calidad de las gametas es muy mala puede no haber ningún óvulo fertilizado, y el procedimiento tendrá que ser cancelado.
Obtención de espermatozoides
Cuando existen espermatozoides en el eyaculado (aunque sea en escasa cantidad), son obtenidos por masturbación. Pero en casos de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen), podrán obtenerse a través de una biopsia testicular, procedimiento llamado TESE (extracción espermática por biopsia testicular), que requiere una pequeña intervención quirúrgica en el hombre, y puede realizarse en el mismo momento del tratamiento, o un tiempo previo a éste, congelando los espermatozoides así obtenidos.
Luego de la singamia, se forman las primeras dos células del pre-embrión (en los embriones de buena calidad puede observarse este fenómeno 25 horas después de realizar la inseminación de los óvulos con los espermatozoides); y durante los siguientes días, se podrá realizar un seguimiento del desarrollo de los embriones (embriones preimplantatorios o embriones), para evaluar la cantidad de células y sus características. Normalmente, a las 48 horas veremos 4-5 células, a las 72 horas 7-8 células, y al 5to. o 6to. días se alcanzará el estadío de blastocisto. Según el criterio médico, la transferencia podrá realizarse a las 48 hs., 72 hs., 5to. ó 6to. día de desarrollo (Blastocisto).
La transferencia de embriones al útero se realiza en el quirófano contiguo al laboratorio de Alta complejidad, sin necesidad de analgesia o anestesia. El procedimiento dura alrededor de 5 minutos y consiste en depositar los embriones en el interior de la cavidad uterina utilizando un delgado catéter plástico que se introduce a través del cuello uterino y una vez en el interior de la cavidad los embriones son suavemente expulsados del catéter, lo cual se comprueba por control ecográfico abdominal.
Como el proceso de implantación del embrión se inicia entre los días 6 y 7 de la fertilización, si los embriones son transferidos al segundo o tercer día, estos deben continuar su desarrollo en el fluido uterino antes de tomar contacto con el endometrio e iniciar la implantación. Después de la transferencia la paciente permanecerá en reposo unos minutos. En general se recomienda un reposo posterior de unas 24 horas. Diversos estudios han demostrado que la tasa de embarazo no se incrementa con mayor reposo, por lo cual no parece ser una medida fundamental para aumentar las probabilidades, pero puede ayudar a disminuir las molestias abdominales por el agrandamiento de los ovarios.
En algunos casos la transferencia puede realizarse a las trompas. En ese caso, se hará por laparoscopía y requiere ayuno ya que la paciente recibirá anestesia general y será internada en una clínica por unas 8 horas.
Es normal que luego de la transferencia algunas mujeres presenten un ligero flujo sanguinolento. No debe preocupar. Se produce por el paso del catéter por el cuello uterino. Unos 13 a 14 días después de la transferencia puede medirse, en la sangre de la mujer, una hormona (ßHCG) que permite documentar la presencia de embarazo. Una vez confirmado el embarazo, se repite el análisis algunas veces más, aproximadamente cada 48 horas, ya que en ese tiempo el valor debe duplicarse. De esta manera, las mediciones seriadas pueden aportar información útil relativa a la evolución del embarazo antes de ser visible por ecografía. La ecografía transvaginal permite visualizar un saco gestacional dentro del útero, unos 21 días después de la transferencia embrionaria, pero recién una semana más tarde (28 días post-transferencia) se podrá ver el embrión con su latido cardíaco.
La eficiencia de los procedimientos de reproducción asistida está en gran parte determinada por la edad de la mujer, el número y calidad de los embriones transferidos, así como también las condiciones del útero.
En líneas generales, las tasas de embarazo son mayores en pacientes menores de 35 años (aproximadamente 40 a 50 %); algo menores entre los 35 y 39 (30 %) y bajas luego de los 40 (15 a 20%).
En la tabla 1 se presentan las tasas de embarazo en tratamientos de FIV ó ICSI, según las últimas estadísticas del Registro Argentino de Fertilizacion asistida (RAFA: www.samer.org.ar ) de 2014. Y en la tabla 2, las tasas de embarazo y nacido vivo de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida, correspondientes a 2012, incluyendo más de 25 mil ciclos de toda Latinoamérica (www.redlara.com).
Embarazos clínicos por Ciclos Iniciados: 20,09 %
Embarazos clínicos por Aspiraciones: 21,04 %
Embarazos clínicos por Transferencia: 26,87 %
Embarazo clínico por aspiraciones: 26.5 %
Tasa de nacidos por aspiraciones: 20.9 %
Los embarazos logrados por FIV pueden seguir una evolución similar a la de cualquier embarazo obtenido en forma espontánea (sin tratamiento): seguir su desarrollo y nacer a término, nacer en forma prematura (lo cual es más común cuando el embarazo es múltiple), abortarse en el primer trimestre (16 % de los embarazos) o localizarse fuera del útero (embarazo ectópico, 5% de los casos).
En raros casos embarazos ectópicos no son viables y pueden comprometer seriamente la salud materna, por lo cual es indispensable el seguimiento inicial muy estricto de los valores hormonales y de las primeras ecografías para detectarlo precozmente y evitar sus complicaciones.
Su tratamiento requiere habitualmente una cirugía laparoscópica, pero puede considerarse, en casos especiales, un tratamiento con medicación. Los embarazos detenidos en el primer trimestre pueden expulsarse espontáneamente o con ayuda de medicación y, en casos necesarios, con un raspado uterino.
Es una respuesta exagerada del ovario a la estimulación de la ovulación que produce un número excesivo de folículos. Se caracteriza por un aumento del tamaño de los ovarios, distensión abdominal y retención de líquidos en el organismo, aumento de peso y en algunos casos acumulación de líquido intraabdominal.
Ocurre entre el 1 y el 5% de los ciclos de estimulación, pero la probabilidad aumenta en mujeres jóvenes con síndrome de ovario poliquístico. Lo habitual es que se den casos leves a moderados; sin embargo, cuando es severa se pueden producir alteraciones de la coagulación y la función renal siendo necesaria una internación en cuidados intensivos y, ocasionalmente, una punción y drenaje del líquido acumulado en la cavidad abdominal.
Para evitar esta complicación, es fundamental un adecuado monitoreo, y tomar medidas preventivas que permitan anticipar el proceso y evitar los cuadros severos. Las alternativas más adecuadas son la administración de hormonas alternativas para la maduración de los óvulos, la punción y el congelamiento de los embriones obtenidos sin transferirlos, así como también postergar la transferencia para un ciclo subsiguiente para reducir significativamente los riesgos mencionados.
La tasa (proporción) de multigestación es una consecuencia directa del número de embriones transferidos y de la edad de la mujer. La tasa global de multigestación en PREGNA es del 22,7%. Esto significa que de cien embarazos casi 23 se inician con dos o más sacos gestacionales. No obstante, nuestra tasa de embarazo triple es tan sólo del 1,4%, dado que la norma es la transferencia de 2 embriones.
Los embarazos múltiples, en general, conllevan un riesgo aumentado de prematurez y también de complicaciones neonatales que en algunos casos pueden generar secuelas. Los embarazos múltiples de alto grado (trillizos o más) son los que representan el mayor riesgo; se deben tomar todas las precauciones para intentar evitarlos o disminuir su ocurrencia al mínimo. La única manera de disminuir la tasa de multigestación es disminuyendo el número de embriones que se transfieren al útero. Este tema debe ser discutido extensamente entre el equipo de profesionales y la pareja.
El ovario hiperestimulado puede duplicar o triplicar el tamaño de un ovario normal. El peso aumentado y la distensión abdominal, pueden facilitar su torsión, luego de un movimiento brusco (como agacharse o darse vuelta en la cama), al realizar un ejercicio físico o tener relaciones sexuales. El ovario torcido produce intensos dolores cólicos y, si el cuadro no se resuelve espontáneamente, es una emergencia médica que requiere de una intervención quirúrgica inmediata. El ovario puede conservarse en la mayoría de los casos pero siempre existe un riesgo de tener que extirpar el ovario cuando ha perdido vitalidad. Esta patología se presenta en menos del 1% de los casos.
Algunas complicaciones locales derivadas de la punción transvaginal durante la aspiración folicular, aunque de muy baja frecuencia, son la hemorragia por lesión de la pared vaginal, infección pelviana (absceso tubo ovárico), sangrado ovárico y las lesiones de las estructuras vecinas tales como el intestino.
El porcentaje de malformaciones en recién nacidos producto de las técnicas de Fertilización In Vitro no supera el encontrado en la población general en edad reproductiva que se embaraza naturalmente (entre el 2 y el 4% de los recién nacidos).
Las técnicas de reproducción asistida permiten preservar la fertilidad de mujeres que deciden postergar su maternidad por motivos personales y sociales, o cuya fertilidad debe ser protegida porque tiene que someterse a un tratamiento contra el cáncer.
El 8% de las mujeres a quienes se les diagnostica un cáncer tienen menos de 40 años. Una de las mejores noticias en el ámbito de la medicina de los últimos años la constituye el hecho de que la sobrevida de las pacientes que padecen un cáncer aumentó significativamente con las nuevas terapias oncológicas. La mala noticia es que en muchos casos esto tiene como consecuencia una drástica disminución de su potencial reproductivo y por lo tanto la imposibilidad de lograr un embarazo en el futuro, dependiendo de la edad de la paciente y el tipo de tratamiento oncológico propuesto.
El 30% de las mujeres con cáncer jamás discutieron el tema de la infertilidad con su oncólogo. Entre aquellas que sí lo hicieron, en la mitad de los casos fue la paciente quien planteó el tema en la consulta.
La mayoría de las encuestas internacionales demuestran que una de las principales preocupaciones de las mujeres sometidas a un tratamiento de quimio o radioterapia es su fertilidad posterior al tratamiento.
Afortunadamente una nueva técnica de laboratorio para la congelación de ovocitos, la “vitrificación”, permite excelentes posibilidades de lograr un embarazo futuro en estas mujeres.
La correcta coordinación entre el oncólogo y el equipo de reproducción permitirá establecer la estrategia adecuada para cada paciente con la finalidad de preservar su fertilidad futura.
Antes de comenzar el tratamiento quimioterápico se discutirá con su oncólogo las posibles estrategias de preservación así como sus expectativas de éxito.
En el caso de la preservación de ovocitos se utilizan distintos tipos de esquemas de estimulación ovárica, similares a los utilizados en los tratamientos de Fertilización In Vitro (FIV), con medicación inyectable durante aproximadamente una semana.
La punción y aspiración de los folículos ováricos se realiza en quirófano, bajo sedación, en un procedimiento ambulatorio que le permite a la paciente una rápida recuperación como para volver a su vida habitual a partir del día siguiente.
Los ovocitos recuperados son congelados con la técnica de vitrificación para ser utilizados en el futuro cuando la paciente ya tenga su alta oncológica y desee comenzar a buscar un embarazo. Una vez que esto ocurra los ovocitos criopreservados antes del tratamiento oncológico podrán ser descongelados y fertilizados In Vitro (FIV), y los embriones transferidos a la cavidad uterina.
Las posibilidades de éxito del tratamiento dependerán de varios factores, principalmente el número de ovocitos que lograron criopreservarse así como la edad de la paciente al momento de la preservación.
Si bien por su comprobada eficacia y seguridad la técnica de criopreservación de ovocitos es el procedimiento de elección en la mayoría de los casos, hay algunas pacientes en las que no es posible realizar esta estrategia. En estas situaciones, y una vez consensuado con el oncólogo y la paciente, existe la posibilidad de evaluar la criopreservación de tejido ovárico.
Al igual que en la vitrificación de ovocitos, la criopreservación de tejido ovárico es una de las técnicas de preservación de la fertilidad mediante la cual se evita la exposición a agentes (quimioterapia y radioterapia) o situaciones que afecten su funcionalidad y con la que se han conseguido ya varios nacimientos a nivel mundial.
Consiste en extraer fragmentos de tejido ovárico mediante un procedimiento quirúrgico (laparoscopía). Dicho tejido es diseccionado (cortado en finas láminas de 10 x 5 mm.) y la parte que contiene los folículos (la corteza) se criopreserva para posteriormente ser reimplantado, o eventualmente para maduración In Vitro de los ovocitos. Una sección de la muestra del tejido ovárico será enviada para su estudio de anatomía patológica (biopsia del tejido ovárico).
Con esta técnica se podría restablecer la función ovárica e incluso conseguir gestaciones espontáneas; además, al normalizarse los valores hormonales se evitarían los efectos secundarios propios de una menopausia precoz o de tratamientos de quimioterapia (osteoporosis, sofocos, riesgo cardiovascular), ofreciendo así beneficios a nivel endócrino y reproductivo.
Pacientes con riesgo de pérdida de la función ovárica:
Pacientes menores de 40 años con diagnóstico de cáncer que van a recibir tratamiento con quimioterapia o radioterapia que requieran un inicio inmediato, sin la posibilidad de esperar al proceso de estimulación ovárica o en casos de que dicha estimulación esté contraindicada.
Pacientes con enfermedades autoinmunes que precisen quimioterapia o que requieran trasplantes de médula ósea.
Método de elección en niñas (que requieran tratamiento oncológico) antes de la pubertad.
Pacientes que cumplan con criterios de selección de dicha técnica (edad, recuento de folículos antrales y dosaje de hormona antimülleriana).
La paciente puede usar el implante reintroduciendo parte del tejido ovárico criopreservado, una vez descongelado, a nivel de la superficie medular del ovario contralateral o bien en la fosa ovárica, (a esto se lo llama reimplante ortotópico). En el trasplante ortotópico la función del tejido se recupera en pocas semanas aunque ya se ha observado que su duración es limitada en el tiempo (máximo de 3 años).
La gestación podría ocurrir en forma espontánea o bien mediante un proceso de fertilización in vitro.
También podría implantarse en un lugar fácilmente accesible y bien vascularizado, a nivel subcutáneo o intramuscular, como puede ser a nivel de los rectos anteriores en la zona abdominal o bien en la zona del brazo, (a esto se lo llama reimplante heterotópico).
Existen ciertas limitaciones y contraindicaciones para este procedimiento.
En primer lugar existe el riesgo teórico de reinserción de células tumorales; esto se ha descrito en estudios con animales pero nunca en humanos. Es importante tener en cuenta las micrometástasis ováricas que pueden estar presentes en el contexto de determinados procesos neoplásicos y que conllevarían el riesgo de que el ovario fuera un reservorio de células residuales malignas (por ejemplo, en las leucemias).
El segundo problema, todavía no resuelto satisfactoriamente, es la posibilidad de que el tejido criopreservado no sobreviva al descongelamiento y por ende no haya trasplante. O que, habiendo trasplantado el tejido que sobrevivió al descongelamiento, no se pueda recuperar la función endocrina y/o reproductiva.
Este tratamiento, enfocado a la preservación de la fertilidad para pacientes con cáncer, constituye una técnica experimental y la evidencia hasta el momento es escasa. Aunque no puede garantizar el logro de un embarazo ni el reinicio de la actividad hormonal en el futuro, sí permite aumentar la posibilidad de intentarlo.
En 2004, se informó el primer transplante exitoso en seres humanos y desde entonces se publicaron numerosos embarazos con nacidos vivos.
Porque la cantidad de óvulos que la mujer tiene en sus ovarios es limitada: nace con un número determinado de óvulos –que no se regeneran- y, al contrario de lo que se cree, se van perdiendo desde el inicio de su vida intraútero hasta la menopausia. A su vez, la calidad o genética de los óvulos también se deteriora con la edad: por eso, a partir de los 32 años, y más aún desde los 35, tanto su reserva ovárica (cantidad de óvulos disponible) como la calidad de su material genético disminuyen notablemente.
Las mujeres sanas en edad reproductiva que decidan postergar su maternidad por motivos sociales, para continuar con su vida laboral, académica y/o profesional o debido a que no han encontrado pareja para llevar adelante su proyecto familiar. Y también aquellas que deban someterse a un tratamiento oncológico (como la quimioterapia o la radioterapia) que sea dañino para su fertilidad, o que padecen algún trastorno o enfermedad autoinmune que pueda afectar su reserva ovárica.
Idealmente, sugerimos congelar óvulos entre antes de los 35 años y hasta los 40, momento en que disminuye notablemente la capacidad ovocitaria y, por ende, la capacidad de la mujer para concebir. Aunque nada impide hacerlo después de los 40 años, la efectividad del tratamiento se va reduciendo a medida que aumenta la edad.
Se trata de un procedimiento simple y seguro, denominado vitrificación, que consta de 3 pasos:
Todo el tiempo que sea necesario. Después de hacer la extracción ovárica, los óvulos quedan guardados en contenedores con nitrógeno líquido, a muy baja temperatura, hasta que la mujer decide utilizarlos para una fertilización in vitro (FIV) con semen de la pareja o de un banco de donantes. Se recomienda utilizarlos antes de los 50 años.
– Vuelve posible la concepción más allá de los límites establecidos por el reloj biológico.
– Permite diferir la maternidad de manera proactiva.
– Constituye una forma de planificación familiar segura.
– Disminuye los riesgos futuros de perder la capacidad reproductiva, previniendo así la infertilidad y/o subfertilidad.
– Evita recurrir a tratamientos de fertilización in vitro con óvulos donados por otra mujer, ya que la paciente dispone de sus propios óvulos.
– Disminuye riesgos de anomalías cromosómicas -en el recién nacido- ocasionados por la edad del óvulo.
La criopreservación es una técnica que permite a las pacientes conservar su material biológico (células o tejidos) para poder ser utilizados posteriormente. Tanto la preservación de óvulos, espermatozoides, embriones o tejido ovárico posibilitan a las parejas distintas alternativas de tratamientos.
¿Qué es la criobiología?
La criobiología estudia la congelación de células y tejidos, lo que permite la preservación de células por tiempos prolongados manteniendo sus propiedades biológicas una vez descongeladas. La tecnología desarrolló protocolos eficientes de congelación/descongelación que posibilitan preservar células y tejidos a temperaturas de hasta -160°C sin afectar su estructura y funcionalidad.
¿Qué técnicas se utilizan?
En la actualidad existen dos técnicas de criopreservación: la criopreservación lenta y la vitrificación. Esta última es la más nueva y utilizada en la actualidad, ya que permite una evolución embrionaria muy similar a la que ocurre en fresco.
En la actualidad, el proceso de vitrificación que evita la formación de hielo y, por tanto, el daño al embrión, cuenta con protocolos optimizados que aportan grandes mejoras a los tratamientos reproductivos, conservando intacto el potencial de implantación del embrión.
¿Por qué se realiza Criopreservación Embrionaria?
El motivo de la criopreservación embrionaria, para su posterior transferencia uterina o eventualmente a las trompas de Falopio, puede darse por varias razones:
1. Si de un tratamiento se obtienen más de dos embriones aptos para transferir, el objetivo es evitar el riesgo de embarazo múltiple y aumentar las posibilidades de éxito, realizando posteriormente la transferencia de esos embriones congelados durante otros ciclos, en caso de no lograrse embarazo o para lograr futuras gestaciones si el tratamiento resultó exitoso.
2. Existe la posibilidad de que el resultado de un tratamiento de alta complejidad produzca una hiperestimulación ovárica leve (20%), moderada (7%) o grave (1%), producto de una hiperreactividad a la Hormona hCG. En ese caso, se pospone la transferencia para evitar la progresión del cuadro, difiriendo la transferencia y criopreservando la totalidad de los embriones de buena calidad del ciclo.
3. En algunos ciclos de estimulación ovárica, debido a la presencia excesiva de hormonas, el endometrio no se encuentra apto para la transferencia, razón por la cual preferimos diferirla para no disminuir las posibilidades de embarazo de dicho ciclo.
¿Qué eficacia tiene la Criopreservación Embrionaria?
Pregna cuenta con un programa de criopreservación altamente eficaz y seguro. En el proceso de congelamiento-descongelamiento más del 90% de los embriones continúa su desarrollo in vitro, por lo tanto en menos del 10% de los casos cabe la posibilidad de que no haya transferencia embrionaria o algún embrión no logre recuperarse.
¿Es segura la Criopreservación Embrionaria?
Existe vasta experiencia en la criopreservación de embriones humanos y hasta el momento la ciencia médica no registra un incremento de alteraciones congénitas o defectos genéticos en los niños nacidos luego de ciclos de congelación y descongelamiento de los mismos.
Resultados de la Criopreservación Embrionaria
Está demostrado que las tasas de éxito en ciclos con embriones en fresco y congelados son similares por lo que resulta una alterativa muy útil ante las situaciones antes detalladas.
Tiempo de conservación de embriones
Los embriones criopreservados pueden permanecer en ese estado durante mucho tiempo (incluso años) y, hasta el momento, no se ha informado sobre daños o defectos congénitos en nacidos luego de una criopreservación prolongada.
Sin embargo, es deseable que la pareja que se embaraza durante el ciclo de FIV intente transferir los embriones congelados en un plazo no mayor a dos años (intervalo habitual entre hijos). Si no lo logra inicialmente, podrán ser transferidos a partir de los dos meses posteriores al ciclo de FIV.
También se deben transferir los embriones antes de cumplir los 50 años, edad que las Sociedades de Fertilidad Nacionales e Internacionales recomiendan no superar.
Transferencia de embriones criopreservados
La preparación para una transferencia de embriones congelados es un proceso sencillo que no requiere estimulación ovárica ni punción vaginal, dado que ya no es necesaria la obtención de óvulos. Si bien es posible realizarla en un ciclo espontáneo, se utiliza medicación hormonal por vía oral para generar un endometrio receptivo. El objetivo es crear un ciclo artificial, sin ovulación, para poder coordinar con mayor exactitud los tiempos del descongelamiento y la transferencia embrionaria.
¿Cómo se logra la preparación endometrial?
Al inicio del período menstrual, la paciente comienza a tomar la medicación indicada y concurre para realizar una ecografía transvaginal. En este caso, no se evalúa el desarrollo de folículos sino el grosor del endometrio (tejido que tapiza la cavidad uterina y que es el sitio de implantación embrionaria). Si no se presenta ningún inconveniente, el ciclo continuará según la indicación médica, y se citará a la paciente para el segundo control ecográfico una semana más tarde. En esa oportunidad, será evaluado el grosor y el aspecto endometrial y, según el resultado, se podrá o no modificar la dosis de la medicación. Cuando el endometrio presente las características adecuadas, se indicará el comienzo de la aplicación de progesterona (habitualmente por vía vaginal), para realizar la transferencia entre 2 a 5 días después.
¿Cuándo se descongelan los embriones?
En general, se realiza el descongelamiento de los embriones la misma mañana del procedimiento, siendo indispensable la firma del consentimiento informado con anterioridad. La tasa de recuperación de los embriones criopreservados (vitrificados) es alta (más del 90% de los embriones continúa su desarrollo in vitro).
¿Cómo se realiza la transferencia embrionaria?
En la transferencia embrionaria intrauterina se pasa un catéter a través del orificio cervical y se controla bajo control ecográfico abdominal. Se realiza en quirófano sin anestesia. Es un método que no genera molestias a la paciente.
Los embriones se transfieren según la calidad de los mismos y la historia clínica de la pareja.
¿Cuántos embriones se transfieren?
Se intentan transferir el menor número posible de embriones (máximo 2) para no aumentar el riesgo de embarazo múltiple y posibles complicaciones.
¿Qué debo hacer después de la transferencia?
Se aconseja reposo relativo de entre 48 y 72 horas. El equipo médico le dará las indicaciones correspondientes a la medicación que cada paciente necesite.
¿Cómo son los resultados?
La tasa de embarazo clínico al transferir embriones criopreservados es similar a la de embriones frescos y depende de la calidad de los embriones criopreservados y la edad reproductiva de la mujer principalmente.
La vitrificación es una técnica novedosa de laboratorio que permite congelar estos óvulos sin producirles prácticamente ningún daño, lo que permitirá utilizarlos en el futuro para fertilizarlos e intentar así lograr un embarazo.
En el caso de la preservación de ovocitos se utilizan distintos tipos de esquemas de estimulación ovárica, similares a los utilizados en los tratamientos de Fertilización In Vitro (FIV), con medicación inyectable durante aproximadamente una semana.
La punción y aspiración de los folículos ováricos se realiza en quirófano, bajo sedación, en un procedimiento ambulatorio que le permite a la paciente una rápida recuperación como para volver a su vida habitual a partir del día siguiente.
Los ovocitos recuperados son congelados con la técnica de vitrificación para ser utilizados en el futuro cuando la paciente lo desee.
Cuando esto ocurra los ovocitos criopreservados podrán ser descongelados y fertilizados in vitro (FIV), y los embriones transferidos a la cavidad uterina.
Las posibilidades de éxito con este tratamiento dependen de varios factores tales como el número de ovocitos que lograron criopreservarse y la edad de la paciente al momento de la preservación.
Al igual que en la vitrificación de ovocitos, la criopreservación de tejido ovárico es una de las técnicas de preservación de la fertilidad mediante la cual se evita la exposición a agentes tóxicos (quimioterapia o radioterapia) o situaciones que afecten su funcionalidad y con la que se han conseguido ya varios nacimientos a nivel mundial.
Consiste en extraer fragmentos de tejido ovárico mediante un procedimiento quirúrgico (laparoscopía). Luego, el tejido es diseccionado (cortado en finas láminas de 10 x 5 mm) y la parte que contiene los folículos (corteza) se criopreserva para posteriormente ser reimplantada en el ovario o en la cavidad principalmente.
También existen nuevas técnicas experimentales para maduración in vitro (fuera del organismo) de los ovocitos, que en el futuro podrían demostrar beneficios.
Una sección de la muestra del tejido ovárico será enviada para su estudio de anatomía patológica a los fines de hacer un diagnóstico oncológico.
Con esta técnica se podría restablecer la función ovárica e incluso conseguir gestaciones espontáneas; además al normalizarse los valores hormonales se evitarían los efectos secundarios propios de una menopausia precoz así como también de los tratamientos de quimioterapia (osteoporosis, sofocos, riesgo cardiovascular), ofreciendo beneficios a nivel endocrino y reproductivo.
La criopreservación permite también la congelación y almacenamiento de espermatozoides con fines reproductivos, para ser usados en forma diferida.
Su eficacia y seguridad están respaldadas por abundante literatura científica y los resultados en TRA son similares a los que se obtienen con espermatozoides frescos.
· Enfermedades cuya evolución natural puede ocasionar esterilidad.
· Procesos que pueden exponer a los espermatozoides a agresiones de su material genético, como la quimioterapia o radioterapia.
· Procedimientos quirúrgicos que pueden alterar la eyaculación o el tránsito de los espermatozoides.
· Oligospermia (bajo conteo de esperma).
· Reserva de semen en hombres que optan por métodos de contracepción permanente (vasectomía).
· Motivos de conveniencia logística, ausencia del cónyuge masculino, imposibilidad de eyacular al intentar tomar la muestra durante los procesos de reproducción asistida.
· Ocupaciones asociadas a riesgo reproductivo o vital.
Los riesgos paternos en la transmisión de alteraciones a la descendencia y aberraciones cromosómicas están demostrados en la literatura y se relacionan con diversos factores, especialmente la edad, pero también variables socioeconómicas, medioambientales y estilo de vida.
La criopreservación espermática es una técnica útil, pero no garantiza el mantenimiento de la calidad biológica de los espermatozoides, ni asegura su capacidad fecundante futura. Incluso en el caso de que conserven tras su descongelación una aparente calidad biológica, no puede asegurarse la consecución de una gestación a partir de esta muestra ni si quiera en caso de que el paciente haya tenido descendencia previa.
El proceso de congelación y descongelación reduce de forma inevitable la calidad seminal, disminuyendo el porcentaje de espermatozoides vivos y móviles. Los espermatozoides que no resultan dañados no tienen por qué tener comprometida su capacidad fecundante, que no se ve afectada por la duración del período en que se mantengan congelados.
El paciente entregará una primera muestra seminal, que será analizada, capacitada y congelada. En función de su calidad, se aconsejará sobre el número de muestras adicionales que debe entregar para disponer de suficiente cantidad de espermatozoides congelados para su uso reproductivo posterior.
La donación de óvulos es un tratamiento de Fertilización in Vitro en el cual se recurre a gametos (óvulos) aportados por una mujer donante, para ciertos casos particulares donde la mujer no puede generar sus propios óvulos o estos presentan serias alteraciones en su calidad y genéticas.
La donación de óvulos es un tratamiento de Fertilización in Vitro en el cual se fertilizan óvulos de una mujer donante con el semen del marido de una mujer receptora. Se realiza a parejas en las que la mujer no tiene ovarios o éstos no tienen una suficiente cantidad o calidad de óvulos.
También la donación está indicada en portadoras de enfermedades graves ligadas a cromosomas o genes, ya que el uso de óvulos de otra persona evita la transmisión a la descendencia.
Cualquiera sea la condición, la información es absolutamente confidencial. La ovodonación es un procedimiento anónimo, tanto para las receptoras como para las donantes. En ningún caso se darán a conocer datos relacionados con la identidad de las personas involucradas ni resultados del procedimiento (en caso de las donantes) actual o anteriores.
Las pacientes donantes son mujeres sanas, de entre 18 y 30 años, que se ofrecen voluntariamente para donar sus óvulos.
La motivación para realizar el procedimiento es variada pero siempre tiene en común el deseo de ayudar a otros a concretar el sueño de ser padres. En todos los casos se realiza en primer lugar una entrevista con los médicos, seguida por una evaluación psicológica profunda para determinar si la paciente se encuentra apta para iniciar los estudios que definirán su inclusión o exclusión.
Los estudios incluyen actualización del control ginecológico y mamario, rutina de laboratorio, grupo y factor Rh, serología para hepatitis B y C, VDRL (sífilis), HIV, CMV (citomegalovirus), rubéola, estudio hormonal y evaluación desde el punto de vista genético con cariotipo en sangre periférica y detección de estado portador de fibrosis quística.
Nuestro equipo de ovodonación realiza una tarea artesanal en la asignación de las donantes, basada en la observación minuciosa tanto del aspecto físico de las donantes y su pareja receptora (talla, peso, color de ojos y cabello, tez) como de la compatibilidad de grupos sanguíneos. Tomamos en cuenta datos como la edad de las donantes y las receptoras, expectativas de conformación familiar y antecedentes de ciclos exitosos.
Desde el momento en que la receptora acepta el procedimiento hasta que se realiza la transferencia embrionaria pueden transcurrir aproximadamente tres meses, debido a la demora en la selección y estudio de las donantes.
El tratamiento comienza con la sincronización de los ciclos y preparación del endometrio para la transferencia. El procedimiento consiste básicamente en una estimulación ovárica y posterior aspiración de los folículos, que se realiza en la donante, al mismo tiempo que se realiza la preparación del endometrio de la receptora.
Consiste en la toma diaria de estrógenos por vía oral durante un lapso aproximado de 12 a 15 días, y posteriormente el agregado de progesterona vaginal para obtener un endometrio receptivo, que será continuado hasta 14 días posteriores a la transferencia embrionaria, cuando se confirmará o no el logro del embarazo mediante un estudio en sangre, cuyo resultado se tendrá el mismo día de la extracción. La preparación del endometrio estará controlada mediante la realización de ecografías transvaginales a través de las que se obtendrá información precisa de la calidad endometrial.
La donante comenzará la estimulación ovárica unos 5 a 7 días después que la receptora inicie la preparación del endometrio. Esta estimulación lleva un tiempo promedio de entre 10 a 15 días, y luego se realiza la aspiración de los folículos.
Se informa a la receptora el día de la aspiración de los óvulos de la donante, para traer una muestra de semen de su pareja a fin de realizar la fertilización el mismo día.
La transferencia embrionaria se realizará a las 48 o 72 horas posteriores a la fertilización. La misma se realiza en un quirófano, sin anestesia ni ayuno, bajo control ecográfico con el fin de asegurar que los embriones sean depositados en el lugar adecuado dentro de la cavidad uterina.
Catorce días después de la transferencia embrionaria se realiza la detección de la beta HCG en sangre que permite determinar la existencia o no del embarazo. Si el embarazo se confirma, se realiza una ecografía transvaginal (7 días después) para observar la presencia del saco gestacional dentro del útero y una nueva ecografía a la semana para constatar la presencia del embrión con latidos cardíacos.
Las tasas de éxito logradas por la donación de óvulos son muy buenas. En general se obtiene hasta un 50% en el primer ciclo, y se puede alcanzar entre un 80 y 90% si se realizan varios ciclos o intentos.
Estos elevados porcentajes de éxito se deben, entre otras causas, a que la edad de las donantes de óvulos nunca supera los 35 años. Incluso, en muchos de los centros se restringe un poco más para asegurar los buenos resultados.
Resultados Generales ( RAFA 2014 ) y RED LARA ( 2012 )
· Embarazos clínicos: RAFA 42,17 %.
· Embarazos clínicos: Red LARA 47.8 %.
La tasa (proporción) de multigestación es una consecuencia directa del número de embriones transferidos.
Los embarazos múltiples, en general, conllevan un riesgo aumentado de prematurez y de complicaciones neonatales que en algunos casos pueden generar secuelas. Los embarazos múltiples de alto grado (trillizos o más) son los que representan el mayor riesgo, y se deben tomar todas las precauciones para intentar evitarlos o disminuir su ocurrencia a un mínimo.
La única manera de disminuir la tasa de multigestación es disminuyendo el número de embriones que se transfieren al útero.
Este tema debe ser discutido extensamente entre el equipo de profesionales y la pareja.
Como regla general podemos decir que en nuestro centro es norma la transferencia de dos embriones; sin embargo, en lo últimos años nuestro objetivo fue bajar la trasferencia embrionaria en ovodonación a 1 embrión (blastocisto) ya que así contribuimos con la reducción del embarazo múltiple y las consecuencias mencionadas.
El porcentaje de malformaciones de los recién nacidos producto de las técnicas de Fertilización in Vitro no supera la encontrada en la población general en edad reproductiva que se embaraza naturalmente (2 a 4% de los recién nacidos).
En ovodonación también ocurre la misma incidencia de la población general, teniendo en cuenta que los riesgos son acordes a la edad promedio de las donantes que es de aproximadamente 25,6 años.
En la actualidad existen una variedad de Test genéticos que permiten distintos diagnósticos de determinadas enfermedades tanto para establecer riesgos, prevenir enfermedades o mejorar los resultados reproductivos.
El PGS (Preimplantation Genetic Screening) para anomalías cromosómicas es un análisis genético embrionario que se realiza durante el tratamiento de FIV para la detección de anomalías en el número de cromosomas (aneuploidías) en los embriones antes de su transferencia al útero.
Las alteraciones cromosómicas en los embriones pueden producir fallos de implantación en ciclos de reproducción asistida, abortos espontáneos y anomalías cromosómicas en recién nacidos.
El PGS permite seleccionar aquellos embriones cromosómicamente normales de entre todos los embriones evolutivos de una paciente, lo que incrementa sus posibilidades reproductivas.
Los embriones cromosómicamente normales tienen mayores probabilidades de evolucionar adecuadamente y dar lugar a un hijo sano.
El PGS para anomalías cromosómicas ofrece un análisis exhaustivo de los 23 pares de cromosomas: los autosomas y los cromosomas sexuales (X e Y). Normalmente hay 23 pares de cromosomas en cada célula humana. Un cambio en el número de cromosomas recibe el nombre de aneuploidía. El PGS para anomalías cromosómicas permite transferir a la madre los embriones que se encuentran libres de alteraciones numéricas.
Las aneuploidías causan la gran mayoría de los abortos espontáneos y pueden dar lugar a defectos congénitos y discapacidad intelectual en recién nacidos. La mayoría de los tipos de aneuploidía no son compatibles con la vida.
Los síndromes más comunes causados por aneuploidías cromosómicas no sexuales y compatibles con la vida son el síndrome de Down, el síndrome de Edwards y el síndrome de Patau.
La aneuploidía generalmente no se hereda y puede afectar a cualquier cromosoma; sin embargo, la probabilidad de que un embrión sufra una anomalía cromosómica aumenta con la edad de la madre.
Los embriones se estudian mediante la secuenciación masiva (NGS por sus siglas en inglés, Next-Generation Sequencing), técnica eficaz para el análisis del número de copias en células individuales. Esta tecnología ha sido desarrollada especialmente para el análisis de pocas células o incluso una sola célula como se requiere para el diagnóstico genético preimplantacional.
El PGS para anomalías cromosómicas por NGS tiene una precisión del 99%.
En la mayoría de los casos no es posible distinguir un embrión anormal de un embrión normal a través de un microscopio. Por lo tanto, la apariencia normal de un embrión no puede ser utilizada para evaluar anomalías cromosómicas.
En mujeres mayores de 35 años, el riesgo de anomalías cromosómicas es significativamente mayor que en mujeres más jóvenes. Aquellas mujeres con antecedentes de aborto recurrente, fallos de implantación o que han tenido un embarazo anterior con una anomalía cromosómica, y también los hombres con un resultado de análisis de esperma anormal, pueden producir un mayor porcentaje de embriones anormales.
Las principales ventajas del PGS para anomalías cromosómicas incluyen un incremento de la tasa de implantación, una reducción de la tasa de aborto y un aumento de probabilidades de tener un bebé sano.
Aumento de la tasa de implantación: Algunos embriones cromosómicamente anormales no logran implantarse en el útero. Mediante la transferencia de embriones cromosómicamente normales, el PGS para anomalías cromosómicas puede aumentar la tasa de implantación.
Reducción de la tasa de aborto: En la población general, el 20% de todos los embarazos clínicos terminan en aborto y cerca de la mitad son cromosómicamente anormales. El PGS para anomalías cromosómicas evalúa los cambios en el número de cromosomas y los grandes desequilibrios cromosómicos, de forma que los embriones con anomalías cromosómicas no serán transferidos. Por lo tanto, sobre todo en los grupos de alto riesgo, el PGS para anomalías cromosómicas reduce el riesgo de aborto.
Aumento de la probabilidad de tener un bebé sano: Algunos embarazos con anomalías cromosómicas pueden dar lugar al nacimiento de un niño con anomalías graves. El PGS para anomalías cromosómicas aumenta la posibilidad de tener un bebé sano, ya que permite identificar los embriones cromosómicamente sanos para la transferencia. Estas alteraciones también pueden ser detectadas mediante otras técnicas prenatales durante el embarazo.
Disminución en el tiempo necesario para lograr un embarazo: Con este enfoque, el tiempo para lograr el nacimiento de un niño sano disminuye en comparación con un ciclo normal de FIV, evitando múltiples transferencias de embriones congelados antes de la transferencia del embrión que finalmente dará lugar a un embarazo evolutivo con el resultado de un bebé sano.
Más del 50% de abortos se producen por la presencia de anomalías cromosómicas. Algunos defectos de nacimiento son causados por anomalías cromosómicas, mientras que el riesgo de tener un hijo con una anomalía cromosómica aumenta con la edad materna. Las parejas con mayor riesgo de tener embriones con aneuploidía deberían considerar el PGS para anomalías cromosómicas:
· Mujeres con edad superior a 35 años.
· Parejas que han sufrido varios abortos espontáneos por causa desconocida.Parejas con varios ciclos de fecundación in vitro en los que no se ha conseguido gestación.
· Varones con baja concentración de espermatozoides.
· Parejas con alguna gestación anterior con anomalía cromosómica.
· Transferencia embrionaria única (para aumentar su eficacia).
La selección de embriones cromosómicamente normales en éstas pacientes reduce enormemente el riesgo de aborto e incrementa de forma global el éxito reproductivo.
1. ¿Qué es la biopsia embrionaria? ¿Sufre algún daño al embrión?
La biopsia embrionaria consiste en la extracción de una o varias células del embrión (dependiendo del estado de desarrollo del mismo). Se trata de un método invasivo y que requiere de una gran experiencia y habilidad por parte del embriólogo que trabaja sobre los embriones. Si el embrión es biopsiado correctamente, se desarrolla con normalidad tras la biopsia embrionaria, implanta con normalidad y da lugar a recién nacidos vivos sanos. Los estudios publicados hasta el momento en los que se compara niños procedentes de embriones biopsiados y no biopsiados muestran resultados equivalentes en términos clínicos.
2. ¿Se puede realizar la biopsia en día 3 o en día 5?
En determinados centros de reproducción asistida los mejores resultados diagnósticos se obtienen tras biopsia embrionaria en día 5 de desarrollo (lo que conlleva obligadamente a la congelación de los embriones o la transferencia en día 6 de desarrollo). Hemos comprobado que los resultados diagnósticos son igualmente sólidos en día 3 y en día 5 de desarrollo. La ventaja de realizarlo en día 3 de desarrollo es el no necesitar congelar los embriones ni retrasar el momento de transferencia del embrión.
3. ¿Incluye el PGS para anomalías cromosómicas todas las enfermedades genéticas?
No existe una prueba genética capaz de detectar todas las anomalías genéticas potenciales. El PGS para anomalías cromosómicas únicamente evalúa cambios numéricos en el número de cromosomas y otros desequilibrios en el material genético, incluyendo deleciones y duplicaciones. El PGS identifica cromosomas ausentes o adicionales, deleciones, duplicaciones y reordenamientos desequilibrados mayores de nuestro límite de detección de 6 Mb.
El PGS para anomalías cromosómicas no puede descartar trastornos de un único gen, anormalidades estructurales equilibradas, disomía uniparental ni desequilibrios genéticos incluyendo deleciones y duplicaciones menores de nuestro límite de detección de 6 Mb. Puede detectar algunos tipos de poliploidía, pero no puede detectar poliploidías en las que los cromosomas sexuales se encuentren como un múltiplo de la normalidad (triploidía 69, XXX y tetraploidía 92, XXXX o 92, XXYY).
4. ¿Cuál es la eficacia de la secuenciación masiva (NGS) para las diferentes indicaciones?
Una vez que se obtiene un embrión cromosómicamente normal, la probabilidad de embarazo es de aproximadamente el 65% en pacientes menores de 40 años. En mujeres mayores de 40 años hay un mayor porcentaje de ciclos en los que todos los embriones son anormales; pero si se obtienen embriones normales para la transferencia, la tasa de embarazo puede subir hasta un 70%, mostrando que el principal problema reproductivo asociado a la edad femenina son las anomalías cromosómicas embrionarias.
5. ¿Cuántos embriones se espera que sean normales cuando se realiza un PGS para anomalías cromosómicas?
La probabilidad de que los embriones sean normales disminuye conforme aumenta la edad de la mujer. Los porcentajes medios de embriones normales son:
· 30 – 34 años edad materna: 60% embriones normales.
· 35 – 39 años edad materna: 40% embriones normales.
· Más de 40 años edad materna: 20% embriones normales.
Estas estimaciones se basan en un conjunto de datos procedentes de numerosos casos de PGS y por tanto pueden no coincidir con un pequeño número de embriones de un único caso de PGS. No se puede garantizar la existencia de embriones normales para ningún caso de PGS.
6. Para realizar un estudio de aneuploidías, ¿es recomendable realizar un estudio prenatal?
Pese a que el PGS para anomalías cromosómicas es una técnica sumamente precisa no está exenta de las limitaciones inherentes al material biológico objeto de estudio. Dado que el análisis cromosómico se realiza en una única célula, no se puede excluir el mosaicismo embrionario (embriones que tienen cierta proporción de células genéticamente normales y anormales).
Por eso se recomienda realizar un estudio prenatal para confirmar normalidad cromosómica. También existe la posibilidad de realizar un diagnóstico prenatal no invasivo para descartar las aneuploidías más relevantes.
El Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas (1 sólo gen afectado) es un diagnóstico genético temprano realizado en el embrión antes de su transferencia al útero, y por tanto, con anterioridad al logro del embarazo. Tiene como objetivo analizar su ADN y permite clasificarlos, distinguiendo aquellos que no han heredado una mutación específica y que, por tanto, no padecerán la enfermedad y serán los candidatos para ser transferidos al útero materno.
El Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas evita que las parejas con riesgo genético elevado tengan que pasar por decisiones de interrupción del embarazo de gestaciones anormales. Las células de una persona contienen 46 cromosomas que se heredan de los padres, 23 del padre y 23 de la madre, por lo que contamos con dos pares de 23 cromosomas.
Los cromosomas están constituidos por una molécula química llamada ADN. Los fragmentos de ADN que codifican la síntesis de una proteína son los genes. El ADN contiene información que se organiza en una secuencia.
Cuando se produce un fallo o mutación en la información de un único gen, nos encontramos ante una enfermedad monogénica. Estas mutaciones generalmente se transmiten en familias generación tras generación, pero también es posible que aparezcan por primera vez en la descendencia (de novo).
El objetivo principal del Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas es diagnosticar y prevenir la transmisión a la descendencia de enfermedades graves causadas por la alteración de un gen (monogénicas).
El Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas permite el estudio genético en los embriones antes de ser transferidos al útero materno y, por tanto, antes de que tenga lugar la implantación. Precisa de una biopsia embrionaria, la extracción de células del embrión, sobre la que se realiza el estudio genético para diferentes patologías. Con el resultado del estudio se seleccionan los embriones “normales o sanos” para su transferencia al útero.
El Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas está indicado en parejas con antecedentes personales o familiares de riesgo elevado para enfermedades genéticas graves como la fibrosis quística, el síndrome de X frágil, atrofia/distrofias musculares, Huntington, etc.
Es posible realizar un Diagnóstico Genético Preimplantacional para cualquier enfermedad monogénica diagnosticada en la familia.
Las más frecuentemente estudiadas son las siguientes:
· Poliquistosis renal autosómica dominante
· Poliquistosis renal autosómica recesiva
· Distrofia muscular de Becker
· Beta talasemia
· Hiperplasia suprarrenal congénita (gen CYP21A2)
· Fibrosis Quística
· Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1A
· Distrofia muscular de Duchenne
· Polineuropatía amiloide familiar
· Síndrome de X-frágil
· Hemofilia A
· Hemofilia B
· Enfermedad de Huntington
· Neoplasia endocrina múltiple tipo 2ª
· Distrofia miotónica de Steinert
· Incompatibilidad Rh
· Atrofia muscular espinal
· Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X
Algunas enfermedades se heredan de forma autosómica dominante y se pueden heredar de un padre afectado. Otras enfermedades se heredan de forma autosómica recesiva y se pueden heredar de dos progenitores portadores no afectados. Otras enfermedades están ligadas al sexo y se pueden heredar de un padre afectado o una madre portadora. Sin embargo, no todas las enfermedades genéticas son causadas por mutaciones en genes individuales y por tanto no pueden ser detectadas por el Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas.
Parejas con antecedentes personales o familiares de riesgo elevado para enfermedades genéticas graves.
Nuestro objetivo es prevenir la transmisión de enfermedades hereditarias a generaciones futuras. El Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas está indicado tanto para parejas fértiles con antecedentes familiares de enfermedades genéticas, como para parejas que se estén realizando un tratamiento de Fecundación In Vitro y que pueden considerar el Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas como análisis adicional previo a la concepción para identificar aquellas enfermedades que sus hijos podrían tener mayor riesgo de desarrollar.
En los casos de parejas con enfermedades genéticas hereditarias, el objetivo del Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas es seleccionar embriones no afectados por la enfermedad que padecen o de la que son portadores los progenitores.
· Identificar los embriones afectados por una mutación genética antes de la implantación.
· Tratamiento personalizado para cada pareja.
· Asesoramiento genético especializado.
· Flexibilidad con cada caso ya que entendemos a cada paciente como un ser único.
· Trabajamos con los mejores expertos del mundo, en el campo del DGP, capaces de diseñar sondas para incluso las mutaciones más raras.
1. Para realizar un Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas, ¿es requisito necesario tener identificada la mutación o mutaciones causantes de la patología?
Tener identificada la mutación o mutaciones es siempre conveniente. No obstante existen casos de enfermedades en las que si se dispone de un informe clínico preciso, y siempre que se trate de un caso familiar (varios miembros de una misma familia están afectados, preferentemente en distintas generaciones), es posible realizar análisis indirectos para ofrecer Diagnóstico Genético Preimplantacional. Ejemplos de esta estrategia indirecta serían casos familiares de poliquistosis renal familiar autosómica dominante, neurofibromatosis tipo 1 familiar, síndrome de Marfan familiar, etc. Si se trata de un caso de novo (sin antecedentes previos en la familia) es imprescindible tener identificada la mutación causante de la enfermedad.
2. ¿Debería realizarse el DGP para anomalías cromosómicas conjuntamente con el DGP para enfermedades monogénicas?
Recomendamos que el DGP para anomalías cromosómicas se realice en conjunto con el DGP para enfermedades monogénicas.
Ambas pruebas se pueden realizar en la misma biopsia embrionaria, por lo que no hay un riesgo adicional para el embrión al realizar el DGP para anomalías cromosómicas. El DGP para anomalías cromosómicas detecta anomalías en el número de cromosomas que podrían ser causa de aborto o resultar en el nacimiento de un bebé con defectos congénitos y discapacidad intelectual. El síndrome de Down es un ejemplo de condición genética causada por una anomalía cromosómica numérica. El riesgo de tener embriones con aneuploidía aumenta con la edad materna.
3. Si ya me he realizado un Diagnóstico Genético Preimplantacional en otro centro, ¿debo realizar de nuevo la prueba de validación previa al ciclo DGP?
Probablemente sea necesario repetir la prueba de validación, porque los centros utilizamos estrategias de análisis equivalentes pero no necesariamente idénticas. Por ejemplo para cada caso existen múltiples marcadores genéticos que se usan para garantizar una alta fiabilidad de diagnóstico; los marcadores escogidos por un centro u otro pueden ser distintos y la información requerirá de un nuevo test de informatividad.
MitoScore es un marcador biológico que ofrece un indicador del estado de energía de un embrión. MitoScore nos permite seleccionar aquellos embriones con las mejores posibilidades de implantación que, por tanto, tienen una mayor probabilidad de resultar en un embarazo viable mediante FIV/PGS.
El número de copias de ADN mitocondrial de un embrión puede emplearse para predecir su capacidad de implantación. La puntuación mitocondrial “MitoScore” es un valor que representa el contenido de ADN mitocondrial en los embriones cromosómicamente normales y puede emplearse para predecir la capacidad de implantación (Diez-Juan A, Rubio C et al. 2015).
· MitoScore ayudará a seleccionar embriones euploides con un alto potencial de implantación permitiendo aumentar las tasas de embarazo por PGS.
· Proporciona una puntuación mitocondrial de capacidad de implantación del embrión para embriones euploides, que debe tenerse en cuenta junto con la clasificación morfológica habitual.
· La evaluación de ADN mitocondrial puede obtenerse en los días 3 y 5 del desarrollo embrionario.
MitoScore fue diseñado para realizarse sobre la misma muestra que se emplea para el PGS. No es necesario exponer a los embriones a ninguna intervención más, aparte de las relativas a la detección rutinaria de anomalías cromosómicas, y no se requieren tareas adicionales en el laboratorio de embriología.
· Aumento de las tasas de éxito de implantación y embarazo por FIV.
· Reducción del número de gestaciones múltiples.
· Obtención de las evaluaciones en una fase temprana: tercer o quinto día de desarrollo embrionario.
· Información adicional sobre la salud embrionaria al complementar las observaciones morfológicas.
1. ¿MitoScore abarca las enfermedades mitocondriales?
No. MitoScore sólo proporciona un valor de ADN mitocondrial relativo que indica una reserva energética reducida en embriones tempranos.
2. ¿Qué eficacia tiene MitoScore para predecir el potencial de implantación?
Un número elevado de copias de ADN mitocondrial en embriones euploides indica una menor viabilidad e implantación embrionaria. Empleando el contenido normalizado de ADN mitocondrial, MitoScore (Ms), los embriones de 3 días con un MsA mostraron una tasa de implantación (TI) del 59% (n=51); aquellos con un MsB mostraron una TI del 44%, y aquellos con un MsC mostraron una TI del 25% (n=52). Los embriones de 5 días con un MsA mostraron una TI del 81%; con un MsB, mostraron una TI del 56%, y aquellos con un MsD mostraron una TI del 18% (n=17).
3. ¿Qué ocurre si todos mis embriones tienen un MitoScore elevado?
Un valor MitoScore elevado indica menor potencial de implantación, pero no significa que ninguno de los embriones vaya a implantarse.
Cada año, muchas madres y padres se ven sorprendidos por el nacimiento de un bebé con algún tipo de enfermedad genética. Existe un avanzado test genético de portadores, previo al embarazo, que puede develar si una pareja presenta riesgo de tener un bebé con una de estas enfermedades hereditarias graves. En caso positivo, permite tomar las medidas necesarias para favorecer el nacimiento de un bebé sano.
El test genético de portadores permite determinar el riesgo de tener un hijo con una enfermedad genética. Informará si los progenitores son portadores de una o más mutaciones genéticas recesivas.
Los portadores suelen ser personas sanas, pero cuando los dos padres son portadores de una mutación en el mismo gen, pueden dar lugar a un hijo afectado.
Generalmente los progenitores que son portadores de enfermedades genéticas graves se dan cuenta de ello después de dar a luz a un niño afectado. Las enfermedades genéticas no se pueden curar, pero sí se pueden prevenir.
El test genético de portadores identifica parejas en la que ambos son portadores de una misma enfermedad genética. De esta forma permite prevenir enfermedades hereditarias sin tratamiento y muchas de ellas fatales.
Un resultado positivo indica presencia de una o más mutaciones en la persona. En ese caso, también se realizará el test en el otro integrante de la pareja.
Si los dos resultan portadores de mutación en un mismo gen, existe riesgo elevado de tener hijos enfermos. En estos casos existen opciones para concebir hijos sanos como el Diagnóstico Genético Preimplantacional o la donación de gametos. También es posible concebir de forma natural y recurrir a diagnóstico prenatal.
Un resultado negativo indica que la persona no es portadora de ninguna de las mutaciones estudiadas.
Existe un riesgo residual de que esta persona sea portadora de otras mutaciones no analizadas (menos frecuentes).
El test genético de portadores no cubre las enfermedades de herencia compleja como autismo, asma y diabetes, entre otras.
· Es un test genético basado en secuenciación masiva (NGS).
· Incluye la secuenciación completa de más de 549 genes correspondientes a más de 600 enfermedades genéticas.
1. Si soy una persona sana, ¿puedo ser portador de mutaciones genéticas?
Sí. Se estima que cada persona es portadora de entre 3 a 5 mutaciones genéticas recesivas. Ser portador no es lo mismo que sufrir la enfermedad. Todas las personas tienen dos copias de cada gen. En las personas portadoras, una de las copias funciona correctamente, y la otra copia tiene la mutación.
Los portadores no manifiestan síntomas, por lo que no son conscientes de esta condición hasta que se realizan un test de portadores de mutaciones genéticas. El único riesgo para los portadores es transmitir la enfermedad a su descendencia en caso de compartir la mutación con su pareja.
2. Si en mi familia no hay antecedentes de enfermedades genéticas, ¿tengo menos probabilidad de ser portador?
No. La mayoría de los portadores no tienen antecedentes familiares, por lo tanto no es un factor válido para determinar si la persona es o no portadora de mutaciones que pueda trasladar a su descendencia.
3. Si éstas enfermedades son poco habituales, ¿por qué es necesario realizar un CGT?
La prevalencia de portadores para algunas de estas enfermedades es bastante común en la población. De hecho, una de cada 25 personas es portadora de fibrosis quística, y una de cada 50 lo es de atrofia muscular espinal.
4. Si tengo previsto quedar embarazada de forma natural, ¿no es necesario realizarme el CGT?
Los colegios profesionales de ginecología y genética American College of Medical Genetics (ACMG) y American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomiendan el test genético de portadores independientemente de que el embarazo se produzca de forma natural o mediante técnicas de Reproducción Asistida. Si los dos miembros de la pareja obtienen un resultado positivo en el test genético de portadores con mutación para el mismo gen, la recomendación es consultar con el especialista acerca de las opciones para concebir un hijo sano.
5. ¿Qué es el riesgo residual?
Es el riesgo de que una persona sea portadora tras un test genético de portadores con resultado negativo para las mutaciones y enfermedades analizadas. No existe actualmente ningún test capaz de detectar todas las mutaciones existentes, por lo que queda un riesgo residual, de que la persona que se ha realizado el test aún sea portadora de otras mutaciones menos frecuentes no analizadas.
6. Si soy portador, ¿es conveniente que las personas de mi familia que estén planeando un embarazo se realicen un test genético de portadores?
Si eres portador tus familiares más cercanos tendrán mayor riesgo de ser portadores. Aconsejamos que se realicen un CGT si están planeando tener hijos.
7. ¿Serán mis hijos portadores de mutaciones genéticas recesivas?
Cuando dos personas son portadoras de una mutación en el mismo gen, tienen un 50% de probabilidades de que sus hijos sean portadores de una mutación genética, un 25% de que no sean portadores y un 25% de que nazcan enfermos.
Por otra parte, cuando en los progenitores hay un portador de mutación genética y otro que no lo es, la probabilidad de que su hijo herede la mutación del progenitor portador es del 50%, siendo la posibilidad de no heredarla del 50 %.
8. Si tengo previsto un tratamiento de reproducción asistida, ¿cuánto tiempo necesito para realizarme el test?
Los resultados del test genético de portadores están disponibles en alrededor de 20 días laborables. En los casos en los que el inicio sea muy cercano, es recomendable realizar los CGT de los dos miembros de la pareja simultáneamente de forma que los resultados se obtengan a la vez y el proceso no se demore.
A través del ADN fetal libre que circula en la sangre materna, el Estudio Genético No Invasivo Prenatal (NIPT por sus siglas en inglés) brinda una valiosa información acerca de la salud del bebé en forma segura, sencilla, temprana y confiable. Hasta hace poco tiempo, la única manera de obtener éstos datos era mediante técnicas como la biopsia de vellosidades coriales que, al ser invasivos, conllevan algún riesgo para el embarazo.
El método NIPT analiza las células fetales que se encuentran en el torrente sanguíneo de la madre a partir de la semana 9-10 del embarazo permitiendo estudiar el ADN del bebé.
Es la opción más confiable, moderna, temprana y no invasiva que existe, hasta ahora, para testear la presencia de anomalías genéticas en el bebé. Puede realizarse en embarazos simples, múltiples, logrados espontáneamente, por tratamientos de baja o alta complejidad o por donación de óvulos o semen. Y los resultados están disponibles entre una semana y 10 días desde el momento de la extracción de sangre materna.
· Requiere sólo una extracción de sangre de la madre como la de cualquier análisis de rutina.
· Es inocua para la madre y para el bebé.
· Se puede realizar a partir de la semana 9 de gestación, anticipándose a todos los demás estudios prenatales.
Se pueden detectar la existencia de las siguientes anomalías genéticas en el bebé (entre otras):
· Trisomía 21: es provocada por una copia adicional del cromosoma 21, también denominada Síndrome de Down.
· Trisomía 18: es provocada por una copia adicional del cromosoma 18, también denominada Síndrome de Edwards.
· Trisomía 13: es provocada por una copia adicional del cromosoma 13, y se la denomina Síndrome de Patau.
· Monosomía X: es provocada por la falta de un cromosoma X y afecta solamente a las niñas; suele denominarse Síndrome de Turner o «45,X».
· Trisomía del X (triple X o XXX): en las mujeres lleva una copia adicional de un cromosoma X.
· XXY o Síndrome de Klinefelter: en los hombres lleva una copia adicional de un cromosoma X.
· XYY o Síndrome de Jacob’s: en los hombres lleva una copia adicional de un cromosoma Y.
Siguiendo los lineamientos del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists), se recomienda ofrecer este estudio a las mujeres embarazadas de más de 35 años, con antecedentes familiares o con ecografía en la que se observan alteraciones en el desarrollo del bebé o con valores de laboratorio alterados relacionados con enfermedades genéticas.
Sin embargo, al ser un estudio no invasivo (y no conllevar riesgos para el embarazo) muchas mujeres lo realizan por ansiedad materna o necesidad de obtener información y simplemente estar más tranquilas durante el embarazo.
Esta prueba presenta una sensibilidad >99 % para la trisomía 21, trisomía 18 y trisomía 13 y una sensibilidad del 92 % para la monosomía X.
El informe enviado a su médico incluirá alguno de estos resultados:
· Resultados de bajo riesgo: significa que las probabilidades de que su bebé presenta alguno de los trastornos cromosómicos que enumeramos son muy bajas.
· Resultados de alto riesgo: significa que las probabilidades de que su bebé presenta alguno de estos trastornos son muy altas. Su médico o asesor genético le explicará los análisis de seguimiento necesarios para confirmarlos.
En caso de existir una ínfima probabilidad de que no se obtengan resultados de su muestra inicial, solicitaremos repetir la extracción de sangre de la madre y el nuevo estudio sin ningún tipo de costo adicional para la paciente.
La muestra de sangre materna será remitida en forma inmediata y segura a California, EEUU para su procesamiento y los resultados están disponibles en un período de entre 7 a 10 días hábiles.
ERA es un test genético personalizado para diagnosticar el estado de receptividad del endometrio en la ventana de implantación de la mujer.
Esta herramienta diagnóstica molecular permite analizar los niveles de expresión de 238 genes relacionados con el estatus de receptividad endometrial. En un microarray personalizado con sondas para estos 238 genes se hibrida una muestra de ARN obtenido del tejido endometrial. Después de la hibridación se leen las intensidades de la señal y un predictor informático específico clasifica las muestras en función de su perfil de expresión como Receptivas o No receptivas. El Array de Receptividad Endometrial (ERA®) ha sido diseñado, desarrollado y patentado por IVIOMICS (PCT/ES2009/000386).
El test ERA sirve para evaluar el estadio de un endometrio y determinar si presenta un perfil génico de receptividad, o no, en el momento de la realización de la biopsia.
El análisis permite determinar la ventana de implantación personalizada y establecer en función del resultado una transferencia de embriones personalizada (pET).
Este test ha sido probado en pacientes que han tenido fallo de implantación con embriones de buena calidad morfológica (al menos 3 transferencias de embriones fallidas en mujeres jóvenes o dos en pacientes con 37 años o más). También es indicado en pacientes con útero aparentemente normal y grosor del endometrio normal (26 mm) que aparentemente no presentan problemas. Es que en aproximadamente un 20% de estas pacientes se detecta la ventana de implantación desplazada.
El análisis permite determinar la ventana de implantación personalizada y establecer en función del resultado una transferencia de embriones personalizada (pET)
El test ERA ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad en la detección de perfiles de expresión génica asociados a receptividad.
El método clásico de datación del estadio del endometrio se basa en criterios histológicos. Se ha demostrado que ese método no discrimina entre pacientes fértiles e infértiles y tiene un alto grado de subjetividad por lo que resulta en nula aplicación clínica.
¿Cómo se toma la muestra?
Para este análisis es necesario tomar una biopsia endometrial de la mujer en ciclo natural o en ciclo sustituido en un momento correspondiente a la fase receptiva del endometrio. Es decir, en día 21 del ciclo natural (LH+7 o 6 días después de la ruptura del folículo en seguimiento ecográfico de la ovulación) o tras cinco (5) días completos de impregnación de Progesterona en ciclo sustituido (HRT). Tras tomar la biopsia, debe ser introducida inmediatamente en un «Criotubo ERA» (suministrado por IVIOMICS) que contiene un líquido que permite la preservación del tejido. El tubo con la biopsia se guarda durante unas horas en la nevera y luego puede realizarse el envío a nuestras instalaciones a temperatura ambiente. Una vez recepcionada la muestra se mantiene a ‐80oC hasta su procesamiento.
La muestra se transporta en un tubo sellado y en sobre acolchado para amortiguar golpes. La muestra se enviará a temperatura ambiente con la compañía de mensajería de elección del cliente. El viaje a nuestras instalaciones, a temperatura ambiente, no debe superar las 72 ‐ 96 horas.
IGENOMIX Latam 7955 NW 12th St.Suite 415 Miami, Florida 33126 USA
Los resultados se entregarán en un período máximo de 20 días desde la recepción de la muestra.
Las principales etapas del ensayo:
1. Obtención del ARN mensajero (ARNm).
2. Determinación de calidad del ARNm extraído.
3. Marcaje y purificación del ARNm.
4. Hibridación del ARNm marcado con el array ERA.
5. Lavados y lectura del array.
6. Extracción de intensidad de señal y clasificación con predictor informático.
7. Emisión del informe.
Esta herramienta presenta una especificidad de 0.8857 y una sensibilidad de 0.9975 para la clasificación de un perfil de receptividad. El procedimiento de biopsia, aunque sencillo, tiene un riesgo no despreciable (<5%) de obtención de insuficiente cantidad y/o calidad de de tejido endometrial lo que supone la imposibilidad de realizar el test. En este supuesto se solicita la toma de una nueva muestra. Por otra parte, de las muestras en las que se completa el test, en aproximadamente el 5% de los casos se obtiene un resultado de No‐Receptividad con probabilidad baja (<0.5). En estos casos no se puede ofrecer una solución terapéutica con los conocimientos actuales.
Lo primero que debe hacer es contactarnos.
1. ¿En qué tipo de ciclo se puede realizar el test?
El test ERA debe realizarse en ciclo natural o en ciclo sustituido. El diagnóstico de receptividad es válido para el tipo de ciclo en el que se realizó el test, por lo tanto la transferencia de embriones debe realizarse en el mismo tipo de ciclo (y ventana de implantación en caso de personalización) con el que se obtuvo un diagnóstico de Receptivo.
2. ¿Cuál es el método de medición de ovulación en ciclo natural?
En ciclos naturales puede medir el momento de la ovulación con tiras reactivas de LH en orina, medición directa de LH en suero sanguíneo o seguimiento de la ruptura del folículo por ecografía.
3. ¿Cuál es la estrategia de aplicación del test ERA?
Tomar biopsia de endometrio en ciclo natural o sustituido para realizar un test ERA.
Resultado «Receptivo»
Si la paciente tiene óvulos o embriones congelados, o tiene óvulos o embriones frescos de ovodon: transferir embriones en el mismo tipo de ciclo (natural o sustituido) en el que se realizó el test ERA con resultado Receptivo.
Si la paciente NO tiene óvulos o embriones congelados propios y desea sus propios óvulos: se realizará un ciclo de estimulación ovárica para criopreservación de óvulos o embriones. En un ciclo posterior transferir embriones en el mismo tipo de ciclo (natural o sustituido) en el que se realizó el test ERA con resultado Receptivo.
Resultado «No‐receptivo» con recomendación de nueva ventana de implantación (W01).
Si el resultado del primer test ERA es No‐receptivo y el análisis del perfil de expresión sugiere que la ventana de implantación podría estar desplazada, es necesario validar la nueva W01 con un segundo test ERA.
En el caso de una nueva W01 desplazada y validada con un segundo ERA, la descongelación de óvulos o embriones y su transferencia debe programarse para que coincida con el día de la nueva W01 de la mujer, en LH+9, Ov+8 ó P+7/P+8.
Resultado «No‐receptivo» sin recomendación de ventana de implantación.
Si el resultado del primer test ERA es No‐receptivo, la probabilidad asociada a este diagnóstico es baja y el análisis del perfil de expresión no sugiere una ventana de implantación desplazada, no podemos ofrecer una solución terapéutica.
4. ¿Cómo se ha de tomar la biopsia de endometrio?
La toma de biopsia de fondo uterino se realiza según procedimiento habitual con una cánula Pipelle catheter o similar. Unos 30 miligramos de tejido son suficientes. A modo de ejemplo, esto equivale a un cubo de unos 3 milímetros de lado.
5. ¿Cómo se calcula la toma de biopsia endometrial?
Ciclo natural.
Si se determina en orina o en suero, el día del pico de LH se toma como LH+0. Se contarán siete días hasta LH+7 (aproximadamente 168 horas) para la toma de biopsia.
Si se determina por ecografía, el día de la ovulación se toma como Ov+0. Se contarán seis días hasta Ov+6 (aproximadamente 144 horas) para la toma de biopsia.
Ciclo sustituido.
Iniciado el ciclo sustituido, se contarán cinco días completos de impregnación de Progesterona (aproximadamente 120 horas) para la toma de biopsia. Si el día que se inicia el tratamiento con Progesterona se refiere como P+0 la biopsia se toma el día P+5. Si usted refiere el día de inicio como P+1, el de toma de la biopsia será P+6.
6. ¿Cómo se calcula la toma de la biopsia con recomendación de nueva ventana de implantación (W01) tras un resultado ERA No‐receptivo?
Ciclo natural.
Si se determina en orina o en suero, el día del pico de LH se toma como LH+0. Se contarán dos días más (48 horas) que en la biopsia previa, hasta LH+9, para la toma de la nueva biopsia.
Si se determina por ecografía, el día de la ovulación se toma como Ov+0. Se contarán dos días más (48 horas) que en la biopsia previa, hasta Ov+8, para la toma de la nueva biopsia.
Ciclo sustituido.
Iniciado el ciclo sustituido, a partir del día de inicio de toma de Progesterona se contarán dos días más (48 horas más) de tratamiento que en la biopsia previa, es decir, siete (7) días completos de impregnación de Progesterona para la toma de la nueva biopsia. Si en el ciclo previo se contó de P+0 hasta P+5, la nueva biopsia se toma en P+7. Se en el ciclo previo contó de P+1 hasta P+6, la nueva biopsia se toma en P+8.
Información sumistrada por IGENOMIX ( www.igenomix.com)
