Cirugía Endoscópica

El Dr. Guillermo Ponce y la Dra. María Elena Cafasso comenzaron su formación en el Hospital de Clínicas “José de San Martín” dependiente de la Universidad de Buenos Aires y en los años 90, cuando se produjo el gran cambio de la Cirugía convencional a la Cirugía Videolaparoscópica de Alta Complejidad ampliaron su formación en el Servicio del Prof. Dr. Harrith Hasson, pionero en este tipo de cirugía en el Grant Hospital de Chicago, luego como Staff Internacional en el Tampa General Hospital en Florida, en Fresno California y en el prestigioso “Instituto de Tumores de Milan” en Italia.

La cirugía mínimamente invasiva, conocida también como cirugía Videolaparoscópica, se basa en la utilización de cámaras de video de Alta definición, ópticas e instrumental sofisticado para realizar procedimientos quirúrgicos delicados a través de pequeñas incisiones.
De esta manera los pacientes experimentan postoperatorios mucho menos dolorosos, se minimizan las complicaciones como eventraciones e infecciones de las incisiones mayores y se disminuye dramáticamente el tiempo de internación y reinserción a las actividades habituales. Otro beneficio evidente es un resultado cosmético superior.

El desarrollo de la endoscópica en Ginecología ha marcado uno de los progresos más importantes de la especialidad en las últimas décadas. Inicialmente, la laparoscopía ginecológica estuvo limitada exclusivamente a procedimientos diagnósticos, hasta que Palmer, en 1962, la introdujo como procedimiento quirúrgico en la esterilización tubaria. Desde entonces, el desarrollo de modernos aparatos ópticos, videocámaras, equipos de insuflación electrónica y sofisticados instrumentos quirúrgicos, ha permitido abordar en forma segura la mayoría de las enfermedades ginecológicas por vía endoscópica.
La endoscopia ginecológica incluye la VIDEOLAPRASCOPÍA y la HISTEROSCOPÍA.

Es un procedimiento que permite visualizar la cavidad abdominal y pelviana a través de un aparato óptico conectada a una cámara de video de alta definición (Videolaparoscopía diagnostica). Permite, además, operar casi todas las patologías ginecológicas a través de pequeñas incisiones abdominales, también se denomina cirugía mini-invasiva (Videolaparoscopía Quirúrgica).

La laparoscopia se realiza en quirófano con anestesia general, intubación endotraqueal, monitorización electrocardiográfica y de gases sanguíneos, brindando de esta forma mayor seguridad al procedimiento.
Con la paciente en posición de litotomía, se realiza un tiempo vaginal para vaciar la vejiga y colocar una cánula intrauterina. Esta cánula permite movilizar el útero e inyectar líquido para evaluar la permeabilidad tubaria cuando corresponde.
Luego se realiza un pneumoperitoneo automático con aguja de Veress a nivel umbilical y se inserta un trocar de 10 mm, a través del cual se introduce el laparoscopio, que se conecta a la endocámara.
Una vez reconocidas las estructuras internas de la pared abdominal, se procede a realizar punciones accesorias de 5 ó 10 mm, cuyo número y ubicación dependen de los elementos anatómicos de la pared y de la enfermedad o anomalía encontrada. Estas punciones permiten la introducción de instrumental quirúrgico y la realización de diversos procedimientos.
Una vez realizadas las punciones, se explora sistemáticamente la cavidad pelviana y se realizan los procedimientos terapéuticos.
Posteriormente se realiza un lavado exhaustivo de la cavidad peritoneal con suero fisiológico y se suturan las incisiones en piel.
Habitualmente las pacientes se encuentran en condiciones de alta dentro de las 24 horas del postoperatorio. Por esto es considerado el procedimiento como CIRUGÍA AMBULATORIA.

Infertilidad: la laparoscopia es fundamental en el estudio de la mujer infértil. El momento en que se realiza depende de la edad y antecedentes de la paciente. Debe evaluarse el aspecto general de los genitales internos, la movilidad y permeabilidad tubaria, la relación fimbrio-ovárica y las características del peritoneo. Los hallazgos más frecuentes son endometriosis, síndrome adherencial pelviano, obstrucción tubaria, hidrosálpinx, miomatosis uterina y malformaciones uterinas. – Síndrome adherencial: la distorsión anatómica provocada por adherencias pélvicas puede ser causa de infertilidad y dolor pelviano. Tradicionalmente se ha realizado laparotomía con técnicas micro quirúrgicas para liberar las adherencias, con tasas de embarazo intrauterino aceptables. La laparoscopia quirúrgica es una alternativa que tiene similares resultados de tasas de embarazo y de que las adherencias no vuelvan a formarse, pero con todos los beneficios de las técnicas mini-invasivas. –

Endometriosis: la localización ectópica de endometrio suele sospecharse por historia clínica y examen físico sugerentes; sin embargo, la visualización directa de la pelvis es la única forma certera de diagnosticar la enfermedad. Permite, además, determinar su extensión, grado de actividad y realizar en un mismo tiempo el tratamiento quirúrgico de la enfermedad. La técnica quirúrgica puede ser conservadora o radical, según la edad y sintomatología de la paciente, de la extensión y ubicación de la enfermedad. El tratamiento quirúrgico incluye eliminación de focos de endometriosis, liberación de adherencias, resección de endometriomas ( quistes endometrosicos en el ovario), ooferectomía, sección de ligamentos útero sacros, disección de tabique rectovaginal e histerectomía. –

Hidrosálpinx: (Colección liquida dentro de las trompas de Falopio) la mayoría se diagnostica mediante histerosalpingografía, pero es la laparoscopia la que permite evaluar tamaño tubario, grosor de la pared, características del endosálpinx (epitelio que recubre el interior de las trompas), extensión y tipo de adherencias asociadas, de las que depende la indicación quirúrgica. La tasa de embarazo del hidrosálpinx abordado por laparoscopia es similar al obtenido por laparotomía con técnica micro quirúrgica.

Malformaciones uterinas: deben sospecharse en pacientes con historia de aborto habitual o parto prematuro. La histerosalpingografía, ultrasonografía, y Resonancia Magnética Nuclear son muy sugerente en el diagnóstico de útero septado o bicorne; sin embargo, es necesario realizar una laparoscopia para establecer el diagnóstico definitivo.

Embarazo ectópico tubario: la determinación seriada de subunidad beta de HCG, la utilización del ultrasonido transvaginal y el uso de la laparoscopia, han facilitado el diagnóstico precoz del embarazo ectópico, lo que ha permitido que el 95% pueda ser resuelto por laparoscopia. La inestabilidad hemodinámica constituye la única contraindicación absoluta del procedimiento. El pronóstico de fertilidad ulterior es superior al de la cirugía por laparotomía, siendo las tasas de embarazos intrauterinos cercanas al 50% y las tasas de recidivas de alrededor de 17%. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son aspiración y expresión tubaria, salpingostomía lineal, salpingectomía parcial o total.

Fertilización asistida: la laparoscopia ha sido utilizada en procedimientos de reproducción asistida, fundamentalmente en la obtención de oocitos en fertilización in vitro y en transferencia intratubaria de gametos o embriones.

Dolor Pelviano crónico: definida como dolor pelviano con duración mayor a seis semanas, afecta a un número importante de mujeres y constituye del 2% al 10% de las consultas ginecológicas. La laparoscopia es fundamental en el estudio y tratamiento de estas pacientes, y debe realizarse en casos en que fracasa la terapia medica. Dependiendo de la causa subyacente, se puede realizar liberación de adherencias, electro fulguración de focos endometriósicos, resección de endometriomas, anexectomía, miomectomía, histerectomía, etcétera. En pacientes con dolor pelviano crónico sin sustrato anatómico, es posible realizar sección de ligamentos útero sacros, los que transportan fibras aferentes simpáticas y parasimpáticas al cuello y cuerpo uterino. Su sección se puede realizar con electrocauterio o láser, proximal al útero, previa identificación del trayecto uretral y de los vasos uterinos.

Tumores pélvicos: la laparoscopia permite determinar el origen de una lesión pelviana (ovárica o extraovárica), orientar sobre su naturaleza y decidir si es posible el tratamiento por vía endoscópica. Antes de abordar laparoscópicamente lesiones ováricas, se debe realizar una cuidadosa evaluación preoperatoria que incluya las características de la paciente (edad, historia familiar de cáncer de ovario, etcétera), características clínicas y ultrasonográficas de la lesión y la presencia de marcadores tumorales, como CA-125, alfa-fetoproteína, subunidad beta de HCG, etcétera. Si todos los hallazgos preoperatorios orientan a una lesión benigna, la paciente puede evaluarse laparoscópicamente. Dependiendo de los hallazgos endoscópicos, se resuelve si la paciente es o no candidata a cirugía laparoscópica. En cambio, debe realizarse laparotomía si existe sospecha de malignidad. En mujeres premenopáusicas con lesiones quísticas del ovario, historia clínica y hallazgos ultrasonográficos sugerentes de benignidad, es factible el abordaje laparoscópico. El tipo de cirugía depende de la edad, características del tumor y deseo de fertilidad de la paciente. Puede comprender tumorectomía, ooforectomía o anexectomía.

Proceso inflamatorio pelviano: el diagnóstico de los procesos inflamatorios pelviano (Enfermedad Inflamatoria Pelviana) tradicionalmente ha sido realizado por el cuadro clínico y examen físico, pero la especificidad diagnóstica de estos elementos alcanza sólo un 50 a 75%. En 15 a 30% se confunde con otros cuadros clínicos y en un 20-25% no se encuentra una causa. Por esto, la mayoría de los autores reconoce la utilidad de la laparoscopia en el diagnóstico de la EIP. Este método confirma los casos positivos, permite cultivar directamente el fluido peritoneal y planificar adecuadamente la terapia antibiótica. Los hallazgos laparoscópicos de EIP son edema y movilidad tubaria disminuida, flujo tubario purulento y formación de masas inflamatorias (complejo tuboovárico). En casos seleccionados de pacientes con abscesos tuboováricos, la laparoscopia permite además debridar, drenar y asear las colecciones pelvianas. Debe asociarse tratamiento antibiótico.

Miomatosis uterina: el leiomioma uterino es el tumor pelviano sólido más frecuente, pues se presenta en un 20% de las mujeres mayores de 35 años. La mayoría de las pacientes son asintomáticas, pero pueden manifestar dolor pelviano, infertilidad, aborto repetido, prematurez y alteración de flujos rojos. En estos casos está indicado el tratamiento quirúrgico, que puede ser radical (histerectomía) o conservador (miomectomía). Clásicamente, estos procedimientos se han realizado por laparotomía; sin embargo, en casos bien seleccionados ambos han sido realizados por laparoscopia.

Histerectomía: la histerectomía es la cirugía ginecológica más frecuente y ha sido tradicionalmente realizada por vía abdominal o vaginal. En 1989, Reich publicó el primer caso de histerectomía laparoscópica, demostrando que los beneficios de la cirugía endoscópica eran aplicables a este tipo de intervención. Desde entonces se ha difundido universalmente como técnica quirúrgica. Sus indicaciones son similares a las de la histerectomía convencional. Es imperativo que éste sea realizado sólo por especialistas experimentados en laparoscopia operatoria. La histerectomía laparoscópica es una alternativa terapéutica real. Tiene reconocidas ventajas, tales como menor sangrado y trauma quirúrgico, menor requerimiento analgésico, corta recuperación y menor tiempo de hospitalización. El equipo quirúrgico de AMERIS tiene vasta experiencia en la técnica de Histerectomía supracervical laparoscópica reconocida a nivel nacional.

Es un procedimiento que permite visualizar la cavidad uterina a través de una óptica que se conecta a una cámara de video, de iguales características que la descripta anteriormente. También permite realizar procedimientos (histeroscopia quirúrgica), tales como polipectomía, resección de tabiques, miomectomías, biopsias dirigidas etcétera.
Todas estos procedimientos tienen las ventajas de la cirugía mini-invasiva, es decir que apenas se recupera de la anestesia puede dejar el Hospital y al día siguiente retomar sus tareas habituales.

Para evitar el sangrado y obtener una adecuada visualización de la cavidad, debe realizarse durante la fase folicular inicial o con preparación hormonal. Se realiza en quirófano con anestesia general o en forma ambulatoria con anestesia local, dependiendo si es diagnóstica o terapéutica. Se coloca la paciente en posición ginecológica. Se continúa el procedimiento distendiendo la cavidad uterina con medio gaseoso (CO2) . Se examina sistemáticamente el canal cervical, las paredes anterior, posterior y laterales de la cavidad uterina, la región cornual y los orificios tubarios. Si se detecta alguna alteración específica puede realizarse histeroscopia quirúrgica, entonces debe completarse la dilatación hasta la bujía 9.5, se distiende la cavidad con un medio liquido (Glicina) se coloca el Resectoscopio, el cual permite realizar con distintas ansas, polipectomias, miomectomías, ablaciones de endometrio, tomo de biopsias, extracciones de DIU etc.

Estudio de la mujer infértil: aunque la mayoría de las lesiones uterinas asociadas a infertilidad son diagnosticadas por histerosalpingografía, la histeroscopia es mandatoria si ésta resulta anormal o si existen dudas en su interpretación y para intervenirlas quirúrgicamente. Las alteraciones más frecuentes son sinequias, malformaciones, pólipos, miomas submucosos, metrorragia disfuncional y metaplasia ósea.

Sinequias uterinas: las pacientes con adherencias intrauterinas postraumáticas se presentan con hipomenorrea, amenorrea, infertilidad o abortos espontáneos. El diagnóstico suele sospecharse por la clínica y la histerosalpingografía, pero el diagnóstico de certeza lo da la histeroscopia. La inspección directa de la cavidad muestra zonas endometriales pálidas y cordones fibrosos que cruzan la cavidad. Las sinequias pueden seccionarse bajo visión directa.

Malformaciones uterinas: las anomalías del sistema mulleriano varían desde la agenesia completa hasta mínimas deformaciones uterinas. Si bien la ecografía y la histerosalpingografía sugieren el diagnóstico, la histeroscopia es fundamental para confirmarlo y determinar con exactitud el tipo de alteración. En ocasiones es necesario realizar simultáneamente una laparoscopia para diferenciar entre un útero bicorne y septado. Algunas malformaciones pueden corregirse por vía endoscópica.

Miomatosis uterina: miomas submucosos pueden ser causa de metrorragia e infertilidad. El diagnóstico se realiza por el examen físico, ecografía y la histerosalpingografía, pero la confirmación diagnóstica se obtiene sólo por histeroscopia. El tratamiento incluye la sección de la base y coagulación del lecho en miomas pediculados y la resectoscopia con asa cortante para los con componente intramural.

Pólipos endometriales: los pólipos endometriales pueden pasar inadvertidos o ser resecados parcialmente en un legrado uterino a ciegas. La histeroscopia permite la remoción selectiva y completa de la lesión mediante el resectoscopio.

Extracción de dispositivos intrauterinos: la histeroscopia permite localizar el dispositivo, evaluar la existencia y extensión de perforación, en caso que esta exista y removerlo bajo visión directa con mínimo trauma.

Metrorragia: el legrado uterino ha sido el método de elección en el estudio de la metrorragia. Sin embargo, por ser un procedimiento a ciegas, puede asociarse a un muestreo inadecuado y a un diagnóstico erróneo, especialmente en lesiones focales. La histeroscopia permite explorar toda la cavidad uterina, diferenciar entre lesiones difusas y focales obtener biopsias dirigidas.